Herz, Gefäße, Kreislauf

Erkrankungen der Venen

Chronisch venöse Insuffizienz und offenes Bein

Chronisch venöse-Insuffizienz (CVI, chronisch venöses Stauungssyndrom): Haut- und Bindegewebsveränderungen an den Beinen, vor allem den Unterschenkeln, als Folge einer anhaltenden Blutstauung bei Störung des venösen Blutrückflusses. Hauptursache ist der Funktionsverlust von Venenklappen im tiefen Venensystem.

Die chronisch-venöse Insuffizienz ist entweder Spätfolge einer tiefen Beinvenenthrombose und wird dann auch postthrombotisches Syndrom (PTS) genannt, oder sie beruht auf einer anlagebedingten Krampfaderbildung, einer primären Varikose. In seltenen Fällen sind Kurzschlussverbindungen zwischen Venen und Arterien (AV-Fisteln) Ausgangspunkt einer chronisch-venösen Insuffizienz.

Betroffen sind vor allem ältere Menschen. Die chronisch-venöse Insuffizienz führt selten zu akuten Komplikationen, erfordert aber oft lange und aufwendige Pflege des betroffenen Beins bis hin zur chirurgischen Behandlung schlecht heilender Geschwüre. Der zugrundeliegende Blutstau wird vor allem mit Kompressionsstrümpfen, manchmal auch operativ behandelt, z. B. durch die Verödung von Krampfadern.

Symptome und Leitbeschwerden

• Besenreiser an den Fußrändern und oberhalb der Fußknöchel in Verbindung mit abendlichen Knöchelödemen
• Dumpfe Schmerzen und unerträgliches Spannungsgefühl im Bein, vor allem nach längerem Stehen
• Im unteren Unterschenkel rotbraune Flecken und weißliche Hautverfärbungen
• Oft gerötete, nässende und schuppende Haut am gestauten Unterschenkel, verbunden mit brennendem Juckreiz
• Extreme Verletzungsanfälligkeit: Selbst kleinste Wunden heilen über viele Tage nicht zu oder entwickeln sich zum chronischen Geschwür
• In fortgeschrittenen Stadien: Haut nicht mehr in Falten abhebbar, umfasst oft gamaschenartig das gesamte untere Unterschenkeldrittel und wird derb, hart und fest.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• sich die genannten Beschwerden verschlimmern oder neu auftreten.

Am nächsten Tag, wenn

• sich am Unterschenkel eine offene Hautstelle bildet.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Eine andauernde, mangelhafte venöse Abflussstörung der Beine (der Arzt sagt dazu auch mangelhafte Entstauung) führt zu einem erhöhten Druck in den Venen und damit zum Austritt von Flüssigkeit und Blutbestandteilen in das Bindegewebe (Ödeme). Ursache solcher Abflussstörungen sind

• Thrombosen der Beinvenen (tiefe Venenthrombose)
• Krampfadern
• Beschädigte Venenklappen
• AV-Fisteln.

Als Risikofaktoren für eine chronisch-venöse Insuffizienz gelten die gleichen wie für das Krampfaderleiden, also langes Stehen, Bewegungsmangel, angeborene Bindegewebsschwäche und Schwangerschaft.

Durch den permanenten Stau in den Beinvenen kommt es dort über Monate und Jahre hinweg zu chronischen Entzündungen, wodurch Haut und Unterhautgewebe verdicken und verhärten. Schließlich greifen diese Prozesse auch auf die unter der Haut liegende bindegewebige Muskelhülle (Muskelbinde oder Faszie) über. All diese Verhärtungen und Verdickungen des Gewebes behindern den Stoffwechsel zwischen Haut und arterieller Blutversorgung.

Verlauf

Durch die entzündlichen Vorgänge an der Muskelfaszie werden die darin eingeschlossenen Muskeln bindegewebig abgeschnürt und die Arterien abgedrückt, wodurch es zu einer weiteren Abnahme der arteriellen Blutversorgung kommt. Die schlechtere Versorgung der Haut mit Sauerstoff und Nährstoffen und der verminderte Abtransport von Stoffwechselprodukten führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung der natürlichen Aufbau- und Reparaturvorgänge. Außerdem wird die Haut empfindlicher, durchlässiger für schädigende Substanzen und anfälliger für die Entwicklung von allergischen sowie infektiösen Reaktionen. Zudem wird sie derb und verletzungsempfindlich, es kommt zu Ekzemen und schließlich offenen Stellen, die der Mediziner Ulcus cruris oder ulcus venosum (offenes Bein) nennt. Diese offenen Stellen heilen ohne fachkundige und wochenlange geduldige Pflege nicht mehr ab.

Ein offenes Bein entwickelt sich bevorzugt über Perforansvenen mit undichten Venenklappen und über Krampfadern im unteren Unterschenkeldrittel (meist am Innenknöchel). Der Wundschmerz in dieser Region wird durch die Fußbewegungen noch verstärkt. Dies führt dazu, dass Betroffene das obere Sprunggelenk schonen und es mit der Zeit versteift. Die Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk vermindert die Wirksamkeit der Muskelvenenpumpe und verstärkt wiederum die chronisch-venöse Insuffizienz.

Schweregrade

Der Arzt unterscheidet drei Schweregrade der CVI:

• CVI Grad I: Kleine erweiterte Venen an den Fußrändern, verbunden mit abendlichen Knöchelödemen
• CVI Grad II: Zunehmende ödematöse Unterschenkelschwellungen mit fortschreitenden Hautschäden und vermehrtem Juckreiz
• CVI Grad III: Ausbildung eines offenen Beins.

Diagnosesicherung

Die chronisch-venöse Insuffizienz erkennt der Arzt meist schon per Blickdiagnose – vor allem dann, wenn gleichzeitig Krampfadern vorliegen oder der Patient bereits eine tiefe Beinvenenthrombose hatte. Die Funktion der Venenklappen und die Durchgängigkeit der tiefen Beinvenen lassen sich zwar mit verschiedenen Funktionstests bei der körperlichen Untersuchung prüfen (Trendelenburg-Test, Perthes-Test) – Goldstandard ist heute aber die Farbduplexsonografie, mit der der Arzt sowohl die Venen als auch die Flussverhältnisse ausgezeichnet darstellen kann.

Die früher notwendige Phlebografie haben Farbduplexsonografie und Doppleruntersuchung ebenfalls weitgehend abgelöst. Die Phlebografie kommt nur noch zum Einsatz, wenn der Arzt den Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose hat.

Differenzialdiagnosen. Wundheilungsstörungen sind auch typisch für die arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, Raucherbein) und den diabetischen Fuß. Schmerzhafte Hautveränderungen an den Unterschenkeln entwickeln sich zudem beim Pyoderma gangraenosum im Rahmen chronisch entzündlicher Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Rheumatoide Arthritis.

Behandlung

Mit Kompression, Bewegung und Operation werden die beiden wichtigsten Ziele zur Verbesserung der chronisch-venösen Insuffizienz in Angriff genommen. Diese sind:

• Blutabfluss verbessern und Stauung reduzieren
• Beingeschwüre zum Abheilen bringen bzw. verhindern.

Verbesserung des Blutabflusses

Um den venösen Blutstau im Bein zu beenden und den Blutabfluss so weit wie möglich zu verbessern, stehen dem Arzt vor allem die Kompressionsbehandlung und je nach Ursache auch operative Verfahren zur Verfügung.

• Krampfadern. Sind ausschließlich Aussackungen und funktionslose Klappen des oberflächlichen Venensystems und der Perforansvenen Ursache der Erkrankung, so ist durch konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen oder durch eine Operation der Krampfadern eine vollständige Normalisierung des venösen Blutflusses zum Herzen möglich. Mehr zur operativen Therapie siehe im Artikel Krampfadern.
• Postthrombotisches Syndrom. Liegt der chronisch-venösen Insuffizienz ein postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung von Venenklappen der tiefen Beinvenen zugrunde, so trägt die Operation oberflächlicher Krampfadern nicht wesentlich zur Entstauung des Beins bei. Hier bleibt nur die lebenslange Kompressionsbehandlung, um bleibende Hautschäden zu verhindern.
• AV-Fisteln. Kurzschlussverbindungen zwischen Arterien und Venen, die zu einer chronisch-venösen Insuffizienz oder anderen Kreislaufstörung führen, schalten die Ärzte in der Regel operativ aus. Mehr zu AV-Fisteln und ihrer Behandlung unter Angiodysplasien und AV-Fisteln.

Kompressionsbehandlung

Der durch Kompression der Beine erreichte höhere Gewebedruck fördert die Aufnahme der Gewebsflüssigkeit in die Venen und drückt die erweiterten tiefen Beinvenen so zusammen, dass auch ihre Venenklappen teilweise wieder funktionstüchtig schließen. Die Wirkung einer Kompressionsbehandlung wird stark verbessert, wenn die Muskelvenenpumpe aktiviert wird. Daher ist die gleichzeitige tägliche Bewegung wichtig, bei der vor allem die maximale Beweglichkeit im Sprunggelenk ausgeschöpft werden muss (siehe unten, "Ihr Apotheker empfiehlt").

Als Zusatztherapie zum Kompressionsverband gibt es die Möglichkeit einer pneumatischen Kompressionstherapie (intermittierende apparative Kompression), bei der am liegenden Patienten durch abwechselnd aufgepumpte Luftkammern die Muskelpumpe der Beine nachgeahmt und damit der venöse Abfluss verbessert wird. Eine solche maschinelle Kompression, die im Rahmen eines Verbandswechsels mehrmals pro Woche zusätzlich angewendet werden kann, trägt zur schnelleren Heilung bei. Auch regelmäßige Lymphdrainagemassagen durch Physiotherapeuten fördern die Entstauung des Beins.

Behandlung der Beingeschwüre

Pharmakotherapie. Wenn ein offenes Bein mit erheblichen Schmerzen einhergeht, ist eine abgestufte Schmerztherapie zur Verbesserung der Lebensqualität wichtig. Sie soll aber auch die Bewegung im betroffenen Bein ermöglichen, was wiederum die Heilung positiv beeinflusst. Der Arzt verordnet zunächst ein entzündungshemmendes Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen oder ein anderes NSAR) und kombiniert dieses bei Bedarf mit Opioiden und gegebenenfalls auch mit Antidepressiva. Einer ergänzenden Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten sowie der Einnahme von Zinksulfat bei Zinkmangel und Vitamin C wurden ebenfalls günstige Einflüsse auf den Wundheilungsverlauf zugesprochen.

Feuchte Wundauflagen. Zur lokalen Ulkustherapie hat sich die feuchte Wundbehandlung bewährt, z. B. mit Hydrokolloid- oder Polyurethanverbänden. Sie müssen nicht täglich gewechselt werden und beschleunigen den Wundheilungsverlauf, verglichen zur trockenen Wundauflage, beträchtlich. Leider handelt es sich um eine sehr teure Therapieform, die deshalb aus Budgetgründen von einigen niedergelassenen Ärzten nicht durchgeführt wird.

Operative Ulkustherapie. Bei ausgedehnten Beingeschwüren ohne erkennbare Heilungstendenz gibt es folgende chirurgische Eingriffsmöglichkeiten:

• Bei der Shave-Therapie trägt der Arzt das Ulkus operativ ab und verschließt die Wunde anschließend mit einem Hauttransplantat vom Oberschenkel des Patienten.
• Bei der Faszienchirurgie werden zusätzlich noch die verdickten Anteile der Muskelbinde, die die Beinmuskulatur und ihre Arterien einschnüren, gespalten oder entfernt. Dadurch wird der auf die Muskelfasern und Arterien einwirkende Druck verringert und die Durchblutung des Wundgebiets erleichtert. Das Hauttransplantat wächst besser an und die Wunde heilt schneller ab.

Auch lange bestehende offene Beine sind unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten heilbar. Oft bringt allerdings erst die Verödung oder die operative Entfernung von Krampfadern bzw. die Unterbindung der Perforansvenen zum tiefen Venensystem im Ulkusbereich die erwünschte Heilung. Ohne das lebenslange Tragen eines Kompressionsstrumpfes Klasse II lässt sich allerdings das erneute Aufbrechen des Ulkus nicht verhindern.

Prognose

Auch bei konsequenter Hautpflege und Kompression kommt das Ulcus cruris nach dem Abheilen oft wieder: Die Rezidivrate beträgt etwa 70 %.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Beim Leben mit chronisch-venöser Insuffizienz hilft geduldige Selbstbeobachtung und die Bereitschaft, konsequent Situationen zu meiden, die zu geschwollenen Beinen und entsprechenden Schmerzen führen.

Kompressionstherapie. Auch wenn Stützstrümpfe nicht gut für die Eitelkeit sind, im Winter tolerieren sie fast alle Menschen (auch die Männer) und im Sommer sollten sie zumindest bei längerem Stehen nicht fehlen. Quälen sie an heißen Sommertagen, kann man sie zwischendurch nass machen – das kühlt nachhaltig für Stunden und ist in jedem Fall besser, als sie auszuziehen. Auf Maß angefertigte Kompressionstrümpfe der Kompressionsklassen II und III verbessern die Drainage der Beine gegenüber Stützstrümpfen (Klasse I wird nicht von den Krankenkassen übernommen) erheblich, auch wenn das An- und Ausziehen mühsam ist. Das Anziehen geht einfacher, wenn Sie den Kompressionsstrumpf noch vor dem Aufstehen anlegen, also wenn das Bein noch schlanker ist. Auch das Anpassen der Strümpfe sollte möglichst am Vormittag erfolgen. Neue Schuhe hingegen probieren Sie besser am Abend an, wenn die Füße schon etwas geschwollen sind.

Ein Kompressionsstrumpf bleibt bei täglichem Tragen 6 Monate voll funktionsfähig, dann lässt die Wirkung nach. In der Regel zahlen Krankenkassen zwei Paar Kompressionsstrümpfe pro Jahr (mit geringer Zuzahlung), die Anfertigung nach Maß ist kostenlos. Gegen einen Aufpreis kann der Träger sein Paar Strümpfe in der Wunschfarbe einfärben lassen.

Alltag und Beruf. An welchen Tagen werden die Beine bzw. das Bein besonders dick? Sind es heiße Tage? Oder dann, wenn die Sonne direkt auf die Beine scheint? Oder sind es bestimmte Situationen, z. B. beim Einkaufen?

Schlecht sind stehende Berufstätigkeiten wie der Verkauf im Einzelhandel. In diesem Fall sollte rechtzeitig ein Berufswechsel erwogen werden. Benutzen Sie bei längerem Sitzen in der Freizeit einen Sitzball (z. B. Pezziball®) statt eines Stuhls.

Schlafen. Viele Menschen mit chronischen Venenproblemen haben auch Schlafprobleme. Sie wachen irgendwann in der Nacht mit heißen oder schmerzenden Waden oder Füßen auf. Auch hier bringt Kühlung oft mehr Erleichterung als Salben. Entweder die Beine nachts einfach unbedeckt lassen oder, wenn das nicht reicht, die Beine auf ein feuchtes Handtuch legen. Stellen Sie das Fußende ihres Bettes etwas hoch, das entlastet die Beine.

Bewegung. Gut ist bewusstes Gehen von täglich einer halben Stunde in bequemem Schuhwerk, dies gilt auch für Patienten mit offenem Bein. Die Kompressionstherapie erfolgt mit Kompressionsbinden oder speziellen Ulkus-Strumpfsystemen, mit denen der erhöhte Venendruck vom Ulkus weggenommen wird. Bei gut trainierter Beinmuskulatur mit optimaler Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk trägt die Muskelvenenpumpe viel zur Heilung bei. Haben langanhaltende Wundschmerzen bereits zu einer Einschränkung der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk geführt, ist es daher wichtig, mit krankengymnastischer Unterstützung die optimale Beweglichkeit wieder zu verbessern.

Kleine Hautverletzungen. Auch bei größter Behutsamkeit beim An- und Ausziehen von Strumpf- und Schuhwerk und beim Spazierengehen lassen sich kleinste Kratzverletzungen oder Hautschürfungen nicht vermeiden. In fortgeschrittenen Fällen erfordern selbst kleinste Verletzungen wochenlange Pflegeaktionen, z. B. mit antiseptischen Jodsalben. Moderne Hydrokolloid-Verbände erleichtern nicht nur die Pflege, sondern beschleunigen auch das Zuheilen. Der geringe Mehrpreis kann sich lohnen. Im Zweifelsfall lieber den Hausarzt aufsuchen und um Rat bitten.

Komplementärmedizin

Pflanzenheilkunde. Eine Reihe von Studien belegen, dass Rosskastaniensamenextrakt zur Behandlung von chronischer Veneninsuffizienz effektiv ist, vor allem wenn die Anwendung über mehrere Monate erfolgt. Verfügbar sind standardisierte Fertigpräparate zur Einnahme (z. B. Aescorinforte® Kapseln, Aescusan® Filmtabletten, Perivar® Rosskaven Retardtabletten). Für Patienten, die Rosskastaniensamen nicht vertragen, sind eventuell Fertigarzneien auf der Basis von Mäusedornwurzel (z. B. Phlebodril mono® Kapseln) eine Alternative.

Auch Buchweizen- oder Steinkleekraut wird ein therapeutischer Effekt bei chronischer Veneninsuffizienz zugeschrieben. Wegen der geringeren Wirkstoffkonzentration sind Teezubereitungen mit diesen Heilpflanzen jedoch weniger wirksam.

Zur Behandlung von kleineren lokalen Gewebedefekten stehen ebenfalls einige Phytopharmaka zur Verfügung, z. B. Kamillenblütenextrakt (z. B. Kamillosan® Konzentrat Lösung für Umschläge) und/oder Fertigarzneien aus Hamamelis (z. B. Hametum®-Creme) oder Ringelblumenblüten (z. B. Calendumed®-Creme). Bei nässenden Ekzemen können Umschläge mit Eichenrindenextrakt (z. B. Eichenrinden-Extrakt®) versucht werden.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt zur Linderung der Beschwerden eine individuell abgestimmte Konstitutionsbehandlung. Homöopathische Mittel mit Bezug zur chronisch-venösen Insuffizienz sind z. B. Carbo vegetabilis oder Sulfur.

Weiterführende Informationen

• www.phlebology.de – Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e. V. (DGP, Freiburg): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des offenen Beins (Ulcus cruris) und des Krampfaderleidens.

Krampfadern

Krampfadern (Varikosis, Varikose, Varizen): Sichtbare, oberflächlich unter der Haut verlaufende, krankhaft erweiterte Venen, die zum Teil auch geschlängelt sind oder knotigen Aussackungen haben.

Krampfadern treten überwiegend an den Beinen auf und werden meist um das 30. Lebensjahr erstmals bemerkt. Frauen sind dreimal so häufig betroffen wie Männer. Krampfadern sind eine Volkskrankheit, an der mehr als 30 % der Erwachsenen leiden.

Grund für eine Behandlung ist nicht nur die kosmetische Beeinträchtigung oder das Gefühl der schweren Beine: Schreitet die Varikose voran, droht eine Ausbreitung auf die tiefen Venensysteme mit chronisch-venöser Insuffizienz (CVI). Behandelt werden Krampfadern mit Bewegung, Kompression und je nach Ausmaß auch operativ durch Venen-Stripping oder Verödung.

Symptome und Leitbeschwerden

• Kosmetisch störende Besenreiser und Krampfadern
• Müde, schwere Beine
• Schwellungsgefühl, Kribbeln, Jucken und Schmerzen in den Beinen
• Beschwerdezunahme nach langem Stehen oder Sitzen und bei Hitze, Besserung der Beschwerden beim Hochlegen der Beine (genau umgekehrt ist es bei der pAVK)
• Abendliche Schwellung der Fußknöchel
• Nächtliche Wadenkrämpfe.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn

• zunehmend schwere Beine, Spannungsgefühl und Knöchelschwellungen nach längerem Stehen auffallen.

Die Erkrankung

Primäre Varikose

Krampfadern bilden sich in den allermeisten Fällen aufgrund einer angeborenen Venenwand- oder Bindegewebsschwäche (primäre Varikose). Auch das Alter spielt eine Rolle: Gefäßwände degenerieren und verlieren mit den Jahren immer mehr an Elastizität. Begünstigt wird die Entwicklung von Krampfadern durch einen erhöhten venösen Druck in den Beinen, ausgelöst durch bekannte Risikofaktoren wie

• langem Stehen oder Sitzen
• Bewegungsmangel
• Schwangerschaften
• starkem Übergewicht.

Die Veränderungen in der Gefäßwand und der erhöhte Druck in den Beinvenen führen dazu, dass der venöse Abfluss zum Herzen hin nicht mehr richtig funktioniert und das Blut in den oberflächlichen Venen versackt. Durch den Stau geben die Gefäßwände der Venen, die ohnehin schwächer ausgeprägt sind als die der Arterien, nach, die Venen erweitern sich. Jetzt beginnt ein Teufelskreis: Da sich der Venendurchmesser vergrößert, schließen die Venenklappen nicht mehr, sie werden undicht. Der Weitertransport des Blutes Richtung Herz ist jetzt noch eingeschränkter, es staut sich mehr und mehr Blut, die Venen sacken immer weiter aus - und die nächste Klappe wird undicht.

Während dieser Prozesse können sich die oberflächlichen Venen fingerdick erweitern, netzartig ausbreiten oder sich als Besenreiservarizen spinnwebenartig flächig ausbilden. Bevorzugt treten die Krampfadern an der Innenseite von Ober- und Unterschenkel sowie an der Rückseite des Unterschenkels auf.

Der erschwerte Blutabfluss, der im Verlauf der Erkrankung das Gefühl gespannter, schwerer, müder Beine verursacht, ist zunächst nur auf das oberflächliche Venensystem beschränkt. Werden auch die Perforansvenen – das sind die Verbindungsvenen zu den tiefen Beinvenen – von den degenerativen Veränderungen erfasst, kann Blut zwischen oberflächlichem und tieferem Venensystem zirkulieren, anstatt Richtung Herz abzufließen. Durch den schlechteren Abtransport von Blut bzw. Flüssigkeiten aus den Beinen entwickeln sich parallel häufig Ödeme.

Sekundäre Varikose

Krampfadern entstehen aber auch, wenn die oberflächlichen Venen durch ein Übermaß an Blutfluss überfordert werden und sich deshalb erweitern. Dies geschieht zum Beispiel bei Abflusshindernissen im tiefen Venensystem: Ist die tiefe Beinvene durch eine tiefe Venenthrombose verstopft, sucht sich das Blut den Weg zum Herzen über das – noch gesunde – oberflächliche Venensystem. Weil diese Venen aber für größere Blutmengen nicht angelegt sind, erweitern sie sich und werden zu Krampfadern. Ein solches Krampfaderleiden, das aufgrund anderer Venenerkrankungen entsteht, nennt der Arzt eine sekundäre Varikose.

Sonderform Speiseröhren-Krampfadern. Eine klinisch bedeutende sekundäre Varikose sind Speiseröhrenkrampfadern (Näheres siehe dort).

Komplikationen

In fortgeschrittenem Stadium führt der gestörte venöse Blutabfluss dazu, dass sich jetzt auch die tiefen Beinvenen erweitern und ihre Klappen undicht werden. Es droht eine chronisch venöse Insuffizienz, die auch als Endstadium oder Folgeschaden der tiefen Venenthrombose auftritt.

Krampfadern können auch reißen und zu massiven Blutungen führen. Wiederholte Blutungen aus Bein-Krampfadern entziehen dem Körper durch den Blutverlust nicht nur viel Eisen, sondern werden auch zum Ausgangspunkt schlecht heilender Wunden mit schweren Infektionen.

Weitere Komplikationen sind die Entzündung (Thrombophlebitis) sowie in fortgeschrittenen Stadien auch Wundheilungsstörungen und offene Beine (Beingeschwür, Ulcus cruris).

Diagnosesicherung

Die Untersuchung der Beine im Stehen zeigt dem Arzt, welche oberflächlichen Venenabschnitte erweitert sind. Mit dem Ultraschall (Doppler- und Duplexsonografie) prüft er den Blutfluss in den Venen, die Dichtigkeit der Venenklappen und die Durchgängigkeit des tiefen Venensystems. Außerdem sucht er nach Zeichen der fortgeschrittenen chronisch-venösen Insuffizienz wie Ödemen und Hautveränderungen.

Eine Röntgenuntersuchung der Venen mit Kontrastmittel (Phlebografie) ist nur bei Verdacht auf eine zusätzliche tiefe Beinvenenthrombose notwendig.

Behandlung

Bei der Behandlung von Krampfadern gilt es nicht nur, die Beschwerden zu lindern und eventuelle Blutungen und Entzündungen zu behandeln. Wichtig ist auch, die Ausbreitung der Erkrankung auf das tiefe Venensystem zu verhindern.

Eine Heilung der Krampfadern ist jedoch nicht möglich, da keine wirksamen Medikamente zur Verfügung stehen. Somit bleiben lediglich die Möglichkeiten, die Krampfadern durch einen operativen Eingriff zu beseitigen oder den normalen Blutfluss in den Krampfadern durch dauerhaften Druck (Kompression) von außen zu unterstützen. Daneben kann der Patient mit einigen Basismaßnahmen (siehe unten) seine Venen stärken und das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten.

Kompressionsbehandlung

Für die Kompressionsbehandlung gibt es Strümpfe der Kompressionsklassen I (leichte) bis IV (sehr starke Kompression). Stützstrümpfe entsprechen der Kompressionsklasse I, sie sind eine Hilfe bei schweren, müden Beinen und gering ausgebildeten Krampfadern. Bei fortgeschrittenen Krampfadern mit Schwellungsneigung sind Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II erforderlich, um das Zurückfließen des Bluts durch undichte Venenklappen zu verhindern. Damit wird dem Fortschreiten der Krampfaderbildung sowie Entzündungen, Blutungen und offenen Hautstellen vorgebeugt. Auch nach einer Venenoperation wird der anhaltende Operationserfolg durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen unterstützt. Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklassen III und IV sind nur in Ausnahmefällen bei schwerer chronisch-venöser Insuffizienz nötig.

Behandlung der blutenden Krampfader

Wenn eine Krampfader zu bluten beginnt (Varizenruptur, Venenruptur), droht erheblicher Blutverlust. Der Betroffene muss das Bein hochlegen und die blutende Vene mit einer Wundauflage abdrücken, bis die Blutung zum Stehen kommt. Ein anschließender Druckverband verhindert eine Nachblutung. Er muss bis zum Verheilen der Wunde regelmäßig erneuert werden. Wenn Krampfadern bluten, ist es Zeit, mit dem Arzt zu besprechen, ob eine Operation oder Verödung der Vene zweckmäßig ist.

Operative Behandlung

Operative Maßnahmen können Krampfadern beseitigen oder dauerhaft verschließen. Kleine Krampfadern behandelt der Arzt durch Lasertherapie oder Verödung (Sklerosierung). Hierbei wird durch Hitze oder in die Vene gespritztes Venenverödungsmittel die Gefäßinnenwand zerstört und so eine künstliche Entzündung provoziert. Die Vene verschließt sich dadurch und ein bindegewebiger Umbau folgt. Bei größeren Venen führt diese Methode leider nicht zu einem andauernden Erfolg. Sie ist zudem mit der Gefahr verbunden, dass das Verödungsmittel in das tiefe Venensystem fließt und dort eine Thrombose auslöst. In diesem Fall werden die erweiterten Venen besser teilweise oder vollständig operativ entfernt (Stripping) und die Perforansvenen unterbunden, sodass kein Blut mehr vom tiefen ins oberflächliche Venensystem gelangen kann.

Stripping

Die am häufigsten vorgenommene Operation zur Entfernung von Krampfadern ist das Stripping, bei dem der Gefäßchirurg die betroffenen Abschnitte der geschädigten Vene herauszieht. Dieser Eingriff wird meist ambulant und unter örtlicher Betäubung durchgeführt und dauert 30 Minuten bis 1 Stunde. Sind die Krampfadern nicht nur ein kosmetisches Problem, so übernehmen die Kassen die Kosten für ihre Entfernung.

Zu Beginn des Eingriffs bindet der Chirurg die Vene oberhalb des geschädigten Bereiches nahe der Verbindungsstelle zwischen oberflächlicher und tiefer Beinvene ab. Am Oberschenkel liegt diese Stelle in der Leiste, am Unterschenkel in der Kniekehle. Anschließend durchtrennt er das Gefäß unterhalb der Krampfader.

Um das Gefäß aus dem Bein zu ziehen, schiebt er nun einen Draht mit einer Sonde von unten durch den gelösten Abschnitt. Oben angekommen, befestigt er beim klassischen Stripping am Ende einen Metallknopf und zieht dann die Sonde mitsamt der Vene aus dem Bein. In den vergangenen Jahren wurde eine Vielzahl schonenderer Verfahren entwickelt, bei denen meistens kleinere Schnitte und verbesserte Sonden eingesetzt werden. Beim invaginierenden Mini-Stripping beispielsweise wird der obere Venenabschnitt am Sondenkopf festgeschnürt, sodass sich die Vene beim Herausziehen nach innen stülpt, und beim Pin-Stripping wird eine besonders feine Sonde benutzt. Ein sehr schonendes Verfahren ist das Kryo-Stripping. Dabei vereist der Arzt das betroffene Venenstück mithilfe einer Kältesonde.

Gesunde Venensegmente belässt der Operateur, damit für eine möglicherweise später erforderliche Bypassoperation noch Material verfügbar ist. Abschließend verknotet er die nun funktionslosen bzw. ebenfalls betroffenen Perforansvenen (sie werden – medizinisch gesprochen – unterbunden).

Nach der Operation

Trotz aller Vorsicht beschädigt das Stripping immer kleine Seitenäste der Vene, Lymphgefäße und feine Nervenfasern. Oft bilden sich auch große Blutergüsse. Bereits am Tag nach dem Eingriff beginnt die Bewegungstherapie, die einen entscheidenden Beitrag zur Heilung leistet. Die ersten 1–2 Wochen nach der Operation bleibt der Patient noch krankgeschrieben. Um die Heilung zu beschleunigen und Blutungen zu verhindern, muss er zudem für etwa 3 Monate Kompressionsstrümpfe der Klasse II tragen.

Prognose

Nach einem operativen Eingriff bilden sich in ~ 5 % der Fälle erneut Krampfadern. Dies liegt unter anderem daran, dass die angeborene Veranlagung zur Krampfaderbildung fortbesteht.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Schuhwerk. Tragen Sie flache, bequeme Schuhe, die die natürliche Abrollbewegung beim Gehen zulassen und dadurch die Muskelvenenpumpe aktivieren. Tragen Sie bei Senkspreizfüßen Einlagen, orthopädische Hilfsmittel. Bevorzugen Sie beim Schuhwerk offene Schuhe und Sandalen, die Luft an Ihre Füße lassen. Gefütterte Winterschuhe sollten Sie am Arbeitsplatz wechseln, denn auch sie fördern die abendlichen schweren Beine.

Training. Neben einer Kompressionsbehandlung (Selbsthilfe-Tipps finden Sie bei der chronisch venösen Insuffizienz) ist viel Bewegung und wenig Sitzen oder Stehen gut für die Venen. Nehmen Sie sich Zeit für eine tägliche Venengymnastik, beispielsweise 10 Minuten die Beine an die Wand hochlegen, Heben, Senken und Krallen der Zehen, Kreisen und Wippen der Fußspitzen, im Stehen abwechselnd Zehen- und Fersenstand. Viele dieser Übungen sind auch tagsüber während der Arbeit oder beim Sitzen am Schreibtisch möglich. Ungünstig sind das Übereinanderschlagen oder Baumelnlassen der Beine sowie große Kraftanstrengungen mit hohem Pressdruck, z. B. beim schweren Heben. Nutzen Sie jede Gelegenheit, Ihre Beine hochzulegen. Wenn Sie längere Zeit sitzen müssen (Langstreckenflug, weite Autofahrtrecken usw.) benutzen Sie immer wieder die Muskelpumpe (Zehen zur Nase ziehen, auf den Fersen wippen) oder gehen Sie nach Möglichkeit zwischendurch einige Schritte. Günstig sind Aktivitäten wie Laufen, Wandern, Schwimmen, Radfahren, Tanzen, Skilanglauf. Venen sind auf eine gut trainierte Beinmuskulatur angewiesen.

Schlafen. Bei nächtlichen Wadenkrämpfen wirkt der gezielte Entzug von Wärme oft Wunder. Im Winter reicht manchmal schon das Querlegen der Bettdecken, sodass die Beine offen liegen (frieren die Zehen, so können Socken helfen). Im Hochsommer hilft ein nasses und wieder ausgewrungenes Badetuch, das in Unterschenkelhöhe auf die Matratze gelegt wird. Auch eine kurze kalte Beindusche kann die Wadenkrämpfe stoppen, ebenso wie ein Glas magnesiumhaltiges Mineralwasser.

Komplementärmedizin

Kneipp-Anwendungen: Kneipp-Wassertreten und Wechselduschen der Beine mit kaltem und warmem Wasser vom Fuß bis zur Leiste lindern die Beschwerden, wobei kaltes Wasser den Abschluss bilden muss. Reiben Sie danach Füße und Beine mit einer Hautpflegecreme ein.

Hitze ist Gift für die Venen. Meiden Sie daher Solarien, Sonnenbäder, heiße Vollbäder und tropische Hitze. Auf Saunagänge brauchen Sie nicht zu verzichten, wenn Sie bei den Kaltphasen nach dem Saunagang Ihre Beine nicht vergessen – kalte Güsse tun den Venen gut, und viele Betroffene finden auch minutenlange eiskalte Fußbäder erfrischend. Alternativ können Sie Fußwechselbäder probieren. Füllen Sie einen Bottich mit ganz kaltem und einen mit möglichst heißem Wasser. Stellen Sie die Füße abwechselnd in je einen Bottich. In der Sauna sollten Sie die Füße stets hochlegen.

Pflanzenheilkunde. Von den frei verkäuflichen Venenmittel konnten Rosskastaniensamen-Extrakte in Studien eine gewisse Wirkung auf Beschwerden bei Beinvenenerkrankungen zeigen. Untersucht wurden dabei Tagesdosen von 200 mg Aescin (etwa 300 mg Extrakt in retardierter Form). Wichtig ist jedoch, dass die Pflanzenmedizin nur eine zusätzliche Behandlung darstellt und keinesfalls die Basistherapie mit Bewegung und Kompression ersetzen darf.

Weiterführende Informationen

• www.venenliga.de – Internetseite der Deutschen Venen-Liga e. V., Bad Bertrich: Umfangreiche Informationen und Hilfen zu Venenleiden.
• H. Höfer: Gesunde Venen, schöne Beine. Das Gefäßtraining für den Alltag. Empfohlen von der Deutschen Venen-Liga. Schlütersche, 2015.
• E. Mendoza: Ratgeber Krampfadern, Beinschwellung, Thrombose. Springer, 2016.

Thrombophlebitis

Akute Thrombophlebitis (oberflächliche Venenentzündung): Umschriebene, nicht infektiöse Entzündung einer oberflächlichen Vene mit Blutgerinnselbildung im betroffenen Venenabschnitt.

Eine akute Thrombophlebitis wird durch eine oberflächliche Venenwandreizung ausgelöst. Sie tritt entweder ohne erkennbare Ursache auf, kann Begleiterscheinung einer schweren Grundkrankheit (z. B. an der Bauchspeicheldrüse) sein oder infolge äußerer Verletzungen bzw. an den Armen auch durch die Gefäßwand reizende Infusionen ausgelöst werden. An den Beinen entsteht eine Thrombophlebitis meist in den erweiterten, gestauten Krampfadern.

Therapiert wird mit kühlenden und entzündungshemmenden Umschlägen, Kompressionsverbänden und Schmerzmitteln, manchmal auch mit gerinnungshemmenden Medikamenten und/oder einer Stichinzision, bei der der Arzt das thrombotische Material entfernt.

Symptome und Leitbeschwerden

• Gerötete, überwärmte, oft verhärtete druckschmerzhafte Vene.

Wann zum Arzt

Am nächsten Tag, wenn

• eine schmerzhafte Rötung einer Vene bemerkt wird.

Die Erkrankung

Bei der Thrombophlebitis bleiben Entzündung und Blutgerinnselbildung meist auf das oberflächliche Venensystem beschränkt. Der Blutfluss in den tiefgelegenen Venen, über die das Blut zum Herzen zurückströmt, wird nicht beeinflusst. Meist entzündet sich nur ein kurzer Venenabschnitt, der sich dann durch Blutgerinnung verschließt und durch Rötung, Schwellung, Überwärmung und Druckschmerz auffällt.

Risikofaktoren

Die Thrombophlebitis ist eine relativ häufige Begleiterscheinung bei Patienten mit fortgeschrittenen Krampfadern, der Arzt spricht dann auch von einer Varikophlebitis. Infusionen oder Verletzungen sind ebenfalls Risikofaktoren für eine Entzündung der oberflächlichen Venen. Oftmals entsteht eine Thrombophlebitis auch aufgrund einer mechanischen Ursache, wie z. B. zu enger Kleidung (Jeans oder Schienenbeinschützer beim Sport) oder durch einen heftigen Stoß gegen den Unterschenkel.

War das Venensystem zuvor stets gesund, können hinter einer oberflächlichen Venenentzündung auch ernstere Erkrankungen stecken. So kommen bei jüngeren Patienten dafür neben einer Thrombophilie auch Autoimmunerkrankungen infrage, bei älteren Patienten eher Malignome.

Komplikationen

Wenn sich die Entzündung über die Perforansvenen in die Tiefe ausbreitet, droht eine tiefe Venenthrombose, die im schlimmsten Fall zu einer Lungenembolie führen kann.

Die (seltene) bakterielle Besiedlung der Venenentzündung kann Ausgangspunkt einer Blutvergiftung (Sepsis) sein.

Diagnosesicherung

Die Thrombophlebitis erkennt der Arzt meist schon auf den ersten Blick. Wichtig ist jedoch, die oberflächliche Thrombophlebitis von einer Thrombose der tiefen Venen abzugrenzen, einer Phlebothrombose. Grundsätzlich sollte deshalb immer per Ultraschall – z. B. mit einer Duplexsonografie – die Ausdehnung der Entzündung überprüft sowie nach einer Thrombose der tiefen Beinvenen gefahndet werden.

Differenzialdiagnosen. Rote Streifen unter der Haut entwickeln sich auch bei einer Lymphangitis. Hautrötung und Schmerzen kommen z. B. beim Erysipel und dem Erythema nodosum vor.

Behandlung

Basismaßnahmen. Das Anlegen eines Kompressionsverbandes sowie kühlende und entzündungshemmende Auflagen lindern die Beschwerden und fördern die Heilung. Bei Bedarf können auch vorübergehend Schmerztabletten (z. B. Ibuprofen) eingenommen werden. Wurde die Entzündung durch eine Infusion oder einen Katheter ausgelöst, entfernt sie der Arzt. Bettruhe ist nicht notwendig, sondern sogar schädlich, denn Bewegung verhindert eine mögliche Ausweitung der Thrombose.

Gerinnungshemmende Medikamente. Auch wenn die Untersuchung eine isolierte Thrombophlebitis ergibt, empfiehlt sich, zumindest ab einer Streckenlänge von 5 cm, möglichst rasch eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten zu beginnen, um möglichen Komplikationen vorzubeugen. Hierfür kommt beispielsweise Heparin infrage, das vom Patienten selbst in das Fettgewebe unter der Bauchhaut gespritzt wird. Die Dauer der Behandlung beträgt in der Regel 30–40 Tage. Besteht die Gefahr eines Übergreifens der Thrombose auf das tiefe Venensystem, verordnet der Arzt ebenfalls vorbeugend Heparin-Spritzen zur Gerinnungshemmung.

Stichinzision. Bei einer frischen Thrombophlebitis kann der Heilungsverlauf abgekürzt werden, wenn der Arzt das thrombotische Material in örtlicher Betäubung über einen kleinen Hautschnitt aus dem Gefäß entfernt.

Antibiotika. Ergeben sich Hinweise auf eine bakterielle Entzündung (z. B. Fieber), setzt der Arzt Antibiotika ein.

Manchmal dauert es Wochen, bis eine Thrombophlebitis ganz abgeklungen ist. Bei wiederholten Entzündungen von Krampfadern ist eine konsequente Kompressionstherapie oder eine operative Beseitigung der Krampfadern ratsam.

Ihr Apotheker empfiehlt

• Vor allem bei einer Thrombophlebitis der Beinvenen ist Bewegung wichtig, um eine Ausbreitung der Entzündung zu verhindern und einer weiteren Gerinnselbildung vorzubeugen. Hat der Arzt Ihnen eine gerinnungshemmende Therapie mit Heparin verordnet, halten Sie sich genau an die ärztliche Anweisung und lassen Sie keine Thrombosespritze aus.
• Schmerzlindernd wirken auch kühlende Umschläge mit Quark, Alkohol oder Kühlelementen.
• Sollten die Beine anschwellen (Ödeme), sich sehr schwer anfühlen und überwärmt sein, zögern Sie nicht, Ihren Arzt aufzusuchen. Er wird prüfen, ob sich die Thrombophlebitis in die Tiefe ausgebreitet hat.

Komplementärmedizin

Begleitend zu den oben genannten Maßnahmen kommt bei einer Thrombophlebitis eine entzündungshemmende Therapie mit hochdosierten Enzymen (z. B. Phlogenzym®) zum Einsatz.

Thrombose in den Beinvenen (tiefe Beinvenenthrombose, TVB)

Venenthrombosen: Blutgerinnsel in venösen Gefäßen, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der betroffenen Vene führen. Am häufigsten kommt die Tiefe Beinvenenthrombose (Phlebothrombose) vor.

Manchmal geht die tiefe Venenthrombose unbemerkt vorüber, weil der Thrombus durch körpereigene Substanzen wieder aufgelöst wird oder das venöse Blut über andere Venen aus dem Bein abfließen kann. Funktioniert der venöse Abfluss über andere Venen nicht, schwillt das betroffene Bein stark an, wird heiß und schmerzt.

Bleiben Venenklappen der thrombosierten tiefen Venen zerstört, droht später ein postthrombotisches Syndrom (PTS) mit chronisch venöser Insuffizienz bis hin zum offenen Bein. Eine andere Komplikation ist die Verschleppung von Teilen des Blutgerinnsels, z. B. als lebensbedrohliche Lungenembolie.

Behandelt wird die tiefe Venenthrombose vor allem mit gerinnungshemmenden Medikamenten und Kompressionstherapie; in speziellen Fällen ist es auch möglich, den Thrombus operativ oder mithilfe eines Katheters zu entfernen.

Symptome und Leitbeschwerden

• Schweregefühl, Umfangsvermehrung, Schwellung des betroffenen Beins
• Bläulich glänzende Haut
• Leichtes bis mittelstarkes Spannungsgefühl
• Druckschmerz im Verlauf der betroffenen Venen (z. B. Wadendruckschmerz)
• Schmerzen beim Gehen, Husten und beim Herabhängen lassen des Beins
• In seltenen Fällen kann eine Lungenembolie das Symptom sein.

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag, wenn

• ein Bein an Umfang zunimmt. Kritisch ist eine Differenz von über 2 cm zwischen beiden Beinen, gemessen 10 cm oberhalb der Kniescheibe – wenn nur der untere Beinbereich befallen ist, wird natürlich unterhalb der Kniescheibe gemessen.

Sofort ins Krankenhaus, wenn

• eine einseitige Beinschwellung mit neu auftretender Atemnot verbunden ist.

Die Erkrankung

Bei einer Thrombose setzen sich an der Venenwand Blutgerinnsel (Thromben) fest, die nach und nach an Größe zunehmen und vor allem bei fehlender Bewegung das Veneninnere irgendwann vollständig verschließen. Das Blut staut sich, das Bein schwillt an und schmerzt. Manchmal schafft es auch das körpereigene Gerinnungssystem, die Vene in den nächsten Tagen und Wochen wieder durchgängig zu machen (Rekanalisation).

Ursachen und Risikofaktoren

Tiefe Beinvenenthrombosen entstehen durch einen verlangsamten Blutfluss, durch eine ungünstige, zur überschießenden Gerinnung neigende Blutzusammensetzung oder – selten – nach Schädigungen der Veneninnenwand. Manchmal kommt es auch durch eine Polyglobulie (zu viele rote Blutkörperchen, "zu dickes" Blut) zur tiefen Beinvenenthrombose.

Eine erhöhte Thromboseneigung besteht:

• Bei jeder Bettlägerigkeit über 3 Tage, nach Operationen, in einem Gipsverband und bei Reisen mit langem, ununterbrochenem Sitzen (Langstreckenflug)
• In der Schwangerschaft und im Wochenbett
• Bei Einnahme der "Pille" (besonders gefährdet sind Raucherinnen über 35 Jahre)
• Bei starkem Übergewicht
• Bei Krebs (eher im fortgeschrittenen Stadium, also bei Metastasen)
• Bei ausgeprägten Krampfadern und nach früheren Thrombosen
• Bei familiär gehäuften Thrombosen
• Bei Blutgerinnungsstörungen, Erkrankungen mit Bluteindickung
• Bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr über längere Zeit
• Bei Nierenerkrankungen mit hohen Eiweißverlusten über den Urin
• Bei Pumpschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz).

Angeborene Thromboseneigung. Wenn eine familiäre Häufung für tiefe Venenthrombosen bekannt ist oder wenn ohne wesentliche Risikofaktoren bereits vor dem 45. Lebensjahr eine Thrombose auftritt muss nach einer genetisch bedingten Thromboseneigung gesucht werden. Typischerweise sind dabei ein oder mehrere Blutgerinnungsfaktoren erhöht oder erniedrigt. Je nach betroffenem Faktor führt dann ein Zuviel oder Zuwenig desselben zu einer erhöhten Thromboseneigung. Blutuntersuchungen können diese vererbbaren Blutgerinnungsstörungen aufdecken. Beispiele für angeborene Gerinnungsstörungen, die das Thromboserisiko erhöhen sind:

• APC-Resistenz (auch Faktor-V-Leiden-Mutation genannt)
• Faktor-VIII-Erhöhung
• Prothrombin-Mutation
• Sehr selten: Protein-S-Mangel, Protein-C-Mangel, Antithrombin-Mangel

Lokalisation

Die tiefe Venenthrombose betrifft vor allem die Beinvenen (Beinvenenthrombose). Oft unterscheidet der Arzt auch noch die vergleichsweise harmlose Unterschenkelthrombose von der gefährlichen Oberschenkelthrombose und der weniger häufigen Beckenvenenthrombose. Ganz selten entwickeln sich Thrombosen in Venen der oberen Extremitäten oder in Organen (z. B. Lebervenenthrombose).

Selten sind tiefe Venenthrombosen der Schulter (Paget-von-Schroetter-Syndrom), die v. a. bei anhaltend ungewohnter Kraftanstrengung oder Einengung eines Armes auftreten. Aus der venösen Abflussstörung entwickelt sich eine schmerzhafte Armschwellung mit bläulicher Hautverfärbung. Die Behandlung besteht in der Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten über mehrere Monate und einer vorübergehenden Hochlagerung und Ruhigstellung des Armes sowie entzündungshemmenden Medikamenten.

Komplikationen

Oft ist das Blutgerinnsel nicht mit der Venenwand verbacken, sondern sitzt nur locker auf. Der Blutstrom reißt das Gerinnsel oder einen Teil davon ab und transportiert es Richtung (rechtes) Herz und weiter über die Lungenarterie direkt in die Lunge (Lungenembolie). Manchmal macht sogar erst eine Lungenembolie auf die zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose aufmerksam. Bis zu 10 % der schweren Lungenembolien führen zu einem Lungeninfarkt. Dieser ist dadurch gekennzeichnet, dass Lungengewebe abstirbt, da es nicht mehr durchblutet wird. In diesem Fall entwickelt sich als Komplikation häufig eine Infarktpneumonie, eine Form der Lungenentzündung.

Eine dramatische Situation entsteht, wenn sich alle Venen einer Extremität gleichzeitig verschließen und kein Blut mehr abfließt. Bei dieser als Phlegmasia coerulea dolens bezeichneten Thromboseform führt die zunehmende Schwellung der Extremität dazu, dass auch die Arterien abgedrückt werden und die Blutversorgung damit vollständig zum Erliegen kommt. Pulse sind nicht mehr tastbar. Hier ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff zur Eröffnung der verschlossenen Venen und Muskelhautspaltung notwendig, um die Extremität zu retten.

Langzeitproblem postthrombotisches Syndrom (PTS)

Häufig kommt es durch die Thrombose zu einer chronischen Rückflussstauung in den Beinvenen. Ursächlich sind Schäden an den Venenklappen, die mit verantwortlich dafür sind, dass das Blut nicht in den Füßen versackt, sondern nach oben in Richtung Hohlvene und Herz transportiert wird. Je nach Lage der defekten Klappen ist der regelrechte Abfluss des venösen Blutes aus dem Bein (der Arzt sagt dazu auch "Entstauung des Beins") mehr oder minder beeinträchtigt und es droht eine anhaltende Schwellneigung des Beins. Weitere Symptome sind

• Schweregefühl
• Spannungsschmerzen
• Ödeme
• Dünne Haut, vermehrte Pigmentierung
• Wundheilungsstörungen, im schlimmsten Fall sogar chronische Geschwüre (offenes Bein).

Bei einem postthrombotischen Syndrom muss der venöse Abfluss des betroffenen Beins lebenslang durch eine Kompressionsbehandlung unterstützt werden. Zum Einsatz kommen Unterschenkelstrümpfe, Oberschenkelstrümpfe oder Kompressionsstrumpfhosen in vier verschiedenen Klassen (I leichte Kompression bis IV starke Kompression). Kompressionsstrümpfe sind in unterschiedlichen Farben erhältlich, wahlweise blickdicht oder leicht transparent. Das konsequente Tragen der Strümpfe ist für den Therapieerfolg entscheidend.

Diagnosesicherung

Die körperliche Untersuchung ist oft nicht sehr aussagefähig, weil die typischen Leitbeschwerden fehlen können. Auch die Beinumfangsdifferenz ist kein sicheres Zeichen. Zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose muss der Arzt mit einer Farbduplexsonografie oder einer Phlebografie gezielt danach suchen.

Differenzialdiagnosen. Ein Muskelfaserriss mit Hämatom und das Kompartmentsyndrom sind Erkrankungen, die ein schmerzhaft geschwollenes Bein verursachen können. Das Lymphödem führt zu Schwellungen, ist aber selten schmerzhaft. Sonstige Ödeme kommen meist beidseits vor.

Behandlung

Basismaßnahmen

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose wird das Bein anfangs mit straffen elastischen Binden, später mit einem Kompressionsstrumpf von außen zusammengedrückt. Dies reduziert die Schwellung und die Schmerzen im Bein und senkt das Risiko für Embolien und ein späteres postthrombotisches Syndrom. Auch erhöht die Kompression die Blutströmungsgeschwindigkeit im tiefen Venensystem und verhindert damit ein weiteres Thrombosewachstum.

Im Gegensatz zu früher verzichten Ärzte darauf, bei Lungenembolien Bettruhe zu verordnen.

Pharmakotherapie

Jede tiefe Beinvenenthrombose wird mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt. Diese Therapie ist von höchster Wichtigkeit, um die Blutgerinnsel aufzulösen und Lungenembolien zu verhindern.

• Initiale Antikoagulation. Die ersten 5 Tage bekommt der Patient in der Regel eine gerinnungshemmende Therapie, und zwar entweder als venöse Dauerinfusion über einen sogenannten Perfusor (Heparin) oder täglich unter die Haut gespritzt (z. B. Dalteparin, Enoxaparin oder Fondaparinux).
• Alternative zur initialen Antikoagulation ist die sofortige systemische Lysetherapie. Dabei verabreichen die Ärzte über eine Infusion in die Armvene Substanzen, die im gesamten Gefäßsystem (also systemisch) fibrinolytisch wirken. Die Wahrscheinlichkeit, ein Blutgerinnsel damit aufzulösen, ist höher als mit Heparin oder Fondaparinux. Allerdings kommt es auch leichter zu lebensbedrohlichen Blutungen. Deshalb wird die systemische Lysetherapie bei einer tiefen Beinvenenthrombose nur noch selten angewendet, z. B. bei einer Lungenembolie mit instabilen Kreislaufverhältnissen (zur lokalen Lysetherapie siehe unten).
• Gerinnungshemmende Erhaltungstherapie. Begleitend zur initialen Antikoagulation leiten die Ärzte eine Langzeit-Gerinnungshemmung mit Cumarinen wie Phenprocoumon (z. B. Marcumar®) oder Warfarin ein. Diese muss der Patient für mindestens drei Monate beibehalten. Danach wird geprüft, ob die Behandlung auslaufen kann.

• Als Alternative zur Einnahme von Cumarinen kann der Arzt auch ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK) wie Apixaban, Rivaroxaban oder Dabigatran verordnen. Hauptvorteil ist der Wegfall der ständigen Laborkontrollen wie bei Cumarinen, wobei dies nicht unumstritten ist. DOAK sind sowohl für die initiale Antikoagulation als auch für die Erhaltungstherapie zugelassen.

Thrombolyse und Thrombektomie

Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit, einen venösen Thrombus operativ zu entfernen oder durch eine lokale Lysetherapie über einen Katheter aufzulösen. Im Gegensatz zu den sehr häufig durchgeführten kathetergestützten Verfahren bei arteriellen Gefäßverschlüssen ist die Erfolgsrate im venösen System geringer und die Komplikationsrate höher. Deshalb empfehlen die Ärzte diese Prozeduren bei tiefen Venenthrombosen nur in Ausnahmefällen, und zwar

• bei jungen Menschen ohne gerinnungsfördernde Erkrankung mit einer ersten, ausgedehnten und kürzer als 2 Wochen bestehenden Thrombose oder
• wenn die akute Gefahr besteht, dass das Bein amputiert werden muss (z. B. bei einer Phlegmasia Coerulea dolens).

Lokale Lysetherapie. Bei der sogenannten kathetergesteuerten lokalen Lyse punktieren die Ärzte unter Ultraschallkontrolle eine Vene und schieben einen Katheter direkt bis zum Thrombus vor. Dann wird über einen längeren Zeitraum hinweg kontinuierlich ein Fibrinolytikum (z. B. Urokinase) durch den Katheter abgegeben, damit sich das Gerinnsel auflöst. Häufig legen die Ärzte hinter dem Thrombus auch einen Stau an, damit die fibrinolytische Substanz länger am Thrombus verweilen und wirken kann. Während der gesamten Lysetherapie wird der Patient intensivmedizinisch überwacht.

Thrombektomie. Bei dieser Operation in Vollnarkose eröffnen die Ärzte die Vene über einen Hautschnitt von außen. Das thrombotische Material wird mithilfe eines hinter dem Thrombus aufgeblasenen Katheters herausgezogen oder durch manuelles Ausquetschen der Vene gewonnen und entfernt. In manchen Fällen – z. B. bei narbigen Veränderungen der Venenwand – legen die Ärzte auch einen Stent ein. Diese Operation empfehlen die Ärzte z. B. bei der Phlegmasia Coerulea dolens und bei Thromben der oberflächlichen Beinvenen, die in die Tiefe wachsen.

Prognose

Ein Drittel der Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose entwickelt eine Lungenembolie, ein Drittel ein postthrombotisches Syndrom, ein Drittel erleidet innerhalb von 8 Jahren ein Rezidiv.

In der Schwangerschaft ist die tiefe Beinvenenthrombose die häufigste Todesursache.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

• Nehmen Sie die vom Arzt verordnete gerinnungshemmende Therapie regelmäßig ein. Sollten Sie einmal abends eine Dosis vergessen haben, konsultieren Sie Ihren Arzt – verdoppeln Sie keinesfalls am nächsten Morgen die Dosis ohne Rücksprache. Lassen Sie Ihre Gerinnungswerte regelmäßig kontrollieren, damit der Arzt die Therapie nötigenfalls anpassen kann.
• Tragen Sie Ihre Kompressionsstrümpfe konsequent, auch im Sommer. Nützliche Tipps zur Kompressionstherapie finden Sie im Artikel Krampfadern.

Komplementärmedizin

Blutgerinnungshemmend wirken auch Blutegel, sie werden jedoch nicht zur Dauerbehandlung herangezogen. Auch zur Akuttherapie einer Thrombose haben sie sich schulmedizinisch nicht durchgesetzt.

Weiterführende Informationen

• www.mtbasa.de : Website der Medizinisch-Technischen Beratungsstelle der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation mit vielen Informationen, praktischen Tipps und Anmeldungsmöglichkeiten zu Schulungsprogrammen
• A. Hergenröther: Der sichere Umgang mit Blutverdünnern: Leben mit Gerinnungshemmern. Govi-Verlag, 2017. Vielfältige Informationen rund um die Gerinnungstherapie mit nützlichen Tipps für das richtige Verhalten im Alltag sowie im Verletzungsfall und vor Operationen.